JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
삼성소리샘복지관 청각장애인식개선교육 신청
※ 필독
○ 청각장애인식개선교육은 1회 약 40분 정도 소요됩니다.
○ 교육은 하루 최대 2회(2교시)만 가능하며 최소 한 학급, 최대 한 학년까지 신청 가능합니다.
○ 신청서 제출 후 하루 또는 이틀 이내(주말 제외) 기재하신 연락처로 연락드립니다.
○ 문의 : 02-6930-6320(장애인식개선교육 담당자)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
이메일 주소
Your answer
신청자 특성
담임교사
특수교사
학부모
기타 :
Clear selection
교육기관명
예) ㅇㅇ 초(중, 고)등학교
Your answer
이름
담당자의 이름을 기재해 주세요.
Your answer
연락처
연락 가능한 전화번호 입력해주세요.
Your answer
학년
원하시는 교육 학년을 선택해주세요.
1학년
2학년
3학년
4학년
5학년
6학년
교육 희망 날짜, 시간(1순위)
원하시는 교육 희망 날짜와 시간을 기재해주세요. (예시 : 5월 10일 (화) 2교시 10:00 ~ 12:00)
Your answer
교육 희망 날짜, 시간(2순위)
원하시는 교육 희망 날짜와 시간을 기재해주세요. (예시 : 6월 23일 (목) 2교시 10:00 ~ 12:00)
Your answer
교육 희망 날짜, 시간(3순위)
원하시는 교육 희망 날짜와 시간을 기재해주세요. (예시 : 7월 20일 (수) 2교시 10:00 ~ 12:00)
Your answer
장애학생 유무
해당 교육기관에 장애학생이 있습니까?
있음
없음
Other:
Clear selection
장애 종류 및 정도
해당 학생의 장애 종류와 정도를 작성해주세요.(예 : 청각장애 / 장애정도가 심한 장애인)
Your answer
장애학생 교육 참여 여부
장애학생이 교육 참여를 원하거나 원치 않는 경우 참여 / 비참여 선택
참여
비참여
Other:
Clear selection
담임교사 상담 희망 여부
담임교사가 청각장애 학생 관련 상담을 원하는 경우 교육 당일 청각장애 전문 상담사와 동행항여 방문합니다.
희망
비희망
Other:
Clear selection
(상담 희망 여부 '희망' 응답자에 한함)상담 희망 내용
질의사항이나 희망 상담 내용을 미리 알려주시면 상담시 안내드리도록 하겠습니다.
Your answer
청각장애인식개선교육 신청 사유
Your answer
기타 문의사항 또는 요청사항
기재하신 내용에 맞추어 교육, 상담 할 예정입니다.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
